23 january 2018

Безоперационная ринопластика.

Безоперационная ринопластика.

Основные рекомендации для эффективной реализации технологий коррекции носа препаратами на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты HAfiller.

Введение
Наружный нос, самая выдающаяся деталь человеческого лица, во многом определяет эстетический портрет человека, именно поэтому чаще всего к специалистам эстетической медицины пациенты обращаются с просьбой о коррекции носа. В отличие от других эстетических дефектов обращения по поводу коррекции носа в основном приходятся на долю пластических хирургов. В последнее время эта тенденция стала выравниваться и даже склоняться в сторону специалистов терапевтического профиля. Это связано с более широким использованием методов так называемой безоперационной ринопластики. Необходимо отметить, что технологии безоперационной ринопластики всё чаще применяются и для коррекции послеоперационных дефектов, например, различных вариантов «клювовидной» деформации носа или различных девиаций, связанных с процессом рубцевания после классической ринопластики.
Анатомия зоны коррекции
Для понимания возможностей безоперационной ринопластики необходимо обратиться к анатомическим нюансам строения наружного носа. Наружный нос представляет схожую со всем лицом послойную структуру тканей.
• Поверхностный слой представлен кожей. Кожа носа может повторять макроскопическую структуру кожи лица, однако, в ряде случаев, кожа на носу может значительно отличаться как в сторону гораздо более толстой, пористой и ригидной, так и в сторону куда более тонкой.
• Подкожный слой представлен невыраженной жировой клетчаткой носа. Данный слой имеет богатую коллатеральную сосудистую сеть.
В последнее время бытуют различные домыслы об успешном применении так называемых липолитических препаратов (химических детергентов типа дезоксихолата натрия). Мы хотим развеять данные заблуждения, ссылаясь на анатомические предпосылки в виде крайне незначительного подкожно-жирового слоя, высокие риски некротических процессов кожи и наличие здравого смысла у специалистов.
Слой мышечно-апоневротической системы представлен несколькими слоями мышц. Понимание особенностей данного слоя необходимо для проведения успешной инъекционной пластики носа, а именно для применения ботулинического нейропептида. Мы рекомендуем введение не более 1–2 единиц (Speywood) в каждую точку при инъецировании назальных мышц.
Твёрдотканный базис наружного носа представлен как костной, так и хрящевой частями.
Технология безоперационной ринопластики подходит далеко не при всех эстетических дефектах и далеко не все пациенты, обращающиеся к косметологу с просьбой
о коррекции носа, имеют показания для безоперационной пластики.
Учитывая, что основной используемой технологией при выполнении безоперационной ринопластики является именно контурная инъекционная пластика (КИП),
то логично предположить, что возможности ограничиваются лишь аугументацией тканей. Однако не стоит забывать, что путём прецизионной и адресной имплантации филлеров возможно изменение акцентов визуального восприятия. Как например, визуальное изменение угла падения света при коррекции широкой спинки.
N. B. Следующий миф касается эффективного и безопасного уменьшения проекции твёрдотканного базиса. За счёт так называемых «редуцирующих» гормональных препаратов возможна деградация хрящевой и, в какой-то степени, костной ткани, однако процесс этот является абсолютно неконтролируемым: в результате возможно формирование выраженной асимметрии, атрофии тканей, вплоть до сквозных хрящевых дефектов и фактически «проваленного» носа.


Рис. 1.

(До—низкая проекция спинки. После— повышение проекции

с формированием минимальной горбинки для более естественного вида) HAfiller Derm Plus.

Рис. 2.

Посттравматическая седловидная деформация до и после двух сеансов коррекции филлером HAfiller Sub Skin.

Рис. 3.

Послеоперационный дефект в виде костно-хрящевой «ступеньки», вариант «клювовидной» деформации, до и после трёх сеансов коррекции филлером HAfiller Derm Plus.


Определение показаний

Эстетические дефекты могут быть как врождённого, так и различного приобретённого генеза, включая трав-мы [Рис. 2] и операции [Рис. 1, 3, 4].

Наиболее эффективные безоперационные технологии актуальны в следующих случаях: низкая проекция спинки [Рис. 1], костно-хрящевой горб (в случае малой высоты
и протяжённости горба) [Рис. 5], визуально широкая спинка носа. Когда речь идет о послеоперационных дефектах, наиболее актуальными являются: заниженная проекция спинки, различные варианты «клювовидной» деформа- ции [Рис. 3, 4], чрезвычайное сужение кончика носа.

Зачастую внешне едва уловимые постороннему взгляду нюансы внешности, а особенно наружного носа, могут служить причиной возникновения множества комплексов, иногда навязчивых, что в значительной степени ухудшает качество жизни [Рис. 1].

Возможные осложнения

Важно отметить, что нос изобилует сосудами крайне малого диаметра, в том числе анастомозирующих с системой внутричерепного кровообращения.

Наиболее грозные осложнения связаны с эмболизацией кожных сосудов и сосудов сетчатки, с возникновением симптомокомплекса ишемизации мягких тканей лица, слепоты и офтальмоплегии.

Выбор препаратов для коррекции носа

Данному пункту стоит уделить отдельное внимание, поскольку тканевая структура носа, а особенно оперированного носа, во взаимоотношении толщины и плотности анатомических слоёв значительно варьирует с остальным лицом. Кроме того, следует учитывать непредсказуемый процесс фиброзирования мягких тканей после любых манипуляций.

Известны многочисленные примеры неэффективной хирургической коррекции носа с использованием Г-образных силиконовых имплантатов, связанные с их дальнейшим отторжением.

Известными же отрицательными примерами при использовании безоперационной ринопластики являются диффузия и «распластывание» геля с увеличением ширины носа, длительные отёки в области введения препаратов и даже миграция гелей.

При выборе материала для проведения КИП следует обратить внимание на реологические показатели геля, технологию стабилизации, уровень очистки и т. д. Немаловажным является факт тонко комбинированных реологических характеристик продукта, что создаёт предпосылки как для эффективности результата, так
и для создания комфортных условий проведения процедуры. Гель должен обладать одновременно сбалансированной вязкостью, эластичностью, без выраженных усилий проходить через установленный диаметр игли канюль, что даёт возможность проведения тонкой, прецизионной коррекции.


Рис. 4.

Послеоперационный дефект в виде «клювовидной» деформации, до и после двух сеансов коррекции филлером HAfiller Derm Plus.

Рис. 5.

Коррекция спинки носа с камуфлированием костно-хрящевого горба филлером HAfiller Derm Plus.



Как ни странно, но оглядываясь на сегодняшнее состояние рынка инъекционных материалов, где изобилуют подделки и несертифицированные продукты, также стоит обратить внимание на регистрацию продукта, давность использования данного продукта, отзывы по продукту среди коллег и непосредственных дистрибьюторов, предоставляющих продукт.

Наиболее подходящими для инъекционной пластики носа коллектив авторов считает препараты марки HAfiller Derm Plus и Sub Skin. Вышеуказанные гели обладают высокими вязко-эластичными свойствами в сочетании с низким гигроскопическим индексом. А также, что крайне важно, благодаря тонко сбалансированным характеристикам, данные гели, не смотря на свою плотность, комфортно и без выраженных усилий «проходят» через иглы мелкого диаметра, в том числе 27G, не говоря уже о канюлях 22G и 25G.

Выбор инструмента и техники коррекции

Большинство специалистов рекомендуют использование тупоконечной атравматичной канюли диаметром 25G. Отчасти мы поддерживаем данную позицию, однако считаем, что канюля 25G не является панацеей от сосуди- стых осложнений. Вопрос выбора инструмента дискуссионный. Часть специалистов рекомендует для прецизионной и тонкой работы иглу диаметром 27G, во всех других случаях надо использовать канюлю диаметром 22G. Другие же склоняются к популярному мнению предпочтительного использования канюли 25G.

Детализируя выбор инструмента в отношении прецизионной коррекции, мы имеем в виду минимальные дефекты крыльных хрящей, камуфлирование малых костных шипов и подобные случаи, где нет необходимости в длинной «трассе» с использованием канюли.

Во всех остальных случаях выбирая канюлю 22G, мы стремимся к использованию максимально возможного диаметра инструмента для работы с носом. Используя канюлю, можно эффективно и максимально безопасно проводить коррекцию всего носа, особенно когда есть необходимость в имплантации материала в разные зоны носа.

Возвращаясь к актуальной теме изменения акцентов визуального восприятия, приведём примеры наиболее популярных решений. Имплантация с использованием канюли «тонкой» полоски геля в области верхней проекции спинки носа: визуально за счёт изменения угла светоотражения нос смотрится более тонким. Другим явным примером является визуальная коррекция костно-хрящевого горба за счёт увеличения проекции спинки, за счёт имплантации препаратов дистальнее и каудальнее того самого горба [Рис. 4].

При изменении высоты кончика носа одного визуального эффекта и минимальных дозировок препаратов бывает недостаточно и приходится использовать техники сагиттального введения, что является заимствованным из классической ринопластики элементом, имплантации так называемой «стропилки» для создания более высокой и плотной опоры для кончика носа.

Важным правилом безоперационной ринопластики мы считаем малые объёмы единовременной коррекции. Дело в том, что даже после проведения первичной «бужирующей» точки для ввода канюли быстро начинает нарастать отёк, и возможности прецизионной коррекции становятся резко ограниченными. Таким образом, используя минимальные дозировки (до 0,2–0,3 мл) препаратов за один сеанс коррекции, возможно получение максимального эстетического эффекта, пусть даже в две и более микрокоррекции. Более того, подобная тактика имеет и другой плюс в виде кумуляционного тканевого воздействия и длительного сохранения объёмов успешно проведённой коррекции (более трёх лет).

Заключение

При обоснованном определении показаний к коррекции, соблюдении определённых правил имплантации материала, и, что крайне важно, правильном выборе этого имплантируемого материала безоперационная ринопластика становится высокоэффективным инструментом в практике как косметологов, так и пластических хирургов.

Литература

Uldis Zarins. Anatomy of Facial Expressions.—2017.

Carruthers J. D. A., Rohrich R. etc. // Plast. Reconstr. Surg.—2014.—134.—Р. 1197.

DeLorenzi C. // Aesthetic Surgery Journal.—2014.—Vol. 34 (4).—Р. 584–600.

Baek-Lok Oh, Cheolkyu Jung, Kyu Hyung Park etc. // Neuro-Ophthalmology.— 2014.—38 (1).—Р. 39–43.